Siège social
2010, chemin de Chambly
Longueuil (Québec) J4J 3Y2
450 677-6394   Sans frais: 1 877 677-6394

Point de service de Valleyfield :
19, rue Ste-Cécile
Salaberry-de-Valleyfield (Québec) J6T 1L4
450 371-3470   Sans frais: 1 888 450-3470


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Nom
Adresse
Adresse courriel
Téléphone maison Travail Cellulaire
Âges: Conjoint 1 Enfant à charge
Conjoint 2 Enfant à charge
Enfant à charge
Enfant à charge
État civil: Célibataire Conjoint(e) de fait Marié(e)
Divorcé(e) Veuf(ve) Séparé(e)
Situation socio- Travail temps plein Travail autonome ou contractuel Travail temps partiel ou sur appel
économique: Assurance Chômage Assurance maladie Sans revenus
Traitement différé Étudiant Pension seulement
J'ai participé à une rencontre de groupe    

VOTRE PORTRAIT BUDGÉTAIRE MENSUEL
 
REVENUS Semaine Mois Année
Conjoint 1 : Salaire net / prestations (chômage, aide sociale, etc.)
Conjoint 2 Salaire net / prestations (chômage, aide sociale, etc.)
Autres (assurance, pension, etc.) Précisez
Allocations de soutien aux enfants et prestation fiscale fédérale
Total des revenues (A Reporter à la case R1)

 
DÉPENSES
A) Habitation Loyer ou Hypothèque
Électricité
Chauffage (mazout, gaz, bois, etc.)
Taxes (municipales ou scolaires)
Assurance habitation
Aménagement et entretien
Autres (système d'alarme, déménagement, déneigement, etc.)
Total A
 
B) Télécommunication Téléphone, revendeurs interurbains
Internet
Cellulaire ou pagette
Télévision (câble, satellite)
Total B
 
C) Alimentation Épicerie
Achats quotidiens
Repas travail / école
Restaurant / livraison
Autres (fête, réceptions)
Total C
 
D) Tabac et alcool Drogues, loteries
Tabac
Alcool
Total D
 
E) Transport Transport en commun
Essence
Entretien
Assurance
Immatriculation
Permis de conduire
Stationnement
Covoiturage Taxi
Locations occasionnelles
Contravention(s)
Total E
 
F) Vêtements Conjoint 1
Conjoint 2
Enfants
Entretien (nettoyeur, cordonnier)
Total F
 
G) Santé Médicaments
Produits pharmaceutiques
Cosmétiques
Coiffeur
Dentiste
Optométriste
Autres (chiro, psychologue, etc.)
Total G
 
H) Loisirs et éducation Livres
Journaux Disques
Sorties
Frais de scolarité
Location de films et de jeux
Animaux
Hobby
Vacances (été, Noël, congés, etc.)
Cours adultes (inscription, matériel, etc.)
Cours enfants (inscription, matériel, etc.)
Sports adultes (abonnement, équipement, etc.)
Sports enfants (abonnement, équipement, etc.)
Autres
Total H
 
I) Assurances Vie
Salaire
Voyage
Autres
Total I
 
J) Divers Pension alimentaire
Garderie
Frais bancaires
Acomptes provisionnels d'impôt
Dons et dîmes
Cadeaux
Autres (cotisations professionnelles, frais d'adhésion, etc.)
Total J
 
K) Épargne RÉER
Obligations d'épargne
Autres
Total K
 

GRAND TOTAL DES DÉPENSES (PAR MOIS)

(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K)

(A Reporter à la case R2)
 
RÉCAPITULATION (résumé)
 
TOTAL DES REVENUS (PAR MOIS) (R1)
GRAND TOTAL DES DÉPENSES (PAR MOIS) - (R2)
SURPLUS OU DÉFICIT (PAR MOIS) = (A Reporter à la case B1)



L) Dettes (cartes de crédit, prêts,électricité,téléphone,etc.)
           
NOM DU CRÉANCIER
(à qui dois-je de l'argent ?)
ENDOSSEUR
(oui ou non ?)
TAUX D'INTÉRET SOLDE ACTUEL
(ce qui me reste à payer)
VERSEMENT
(ce que je dois payer par mois)
RETARD
(combien de mois)
Hypothèque
 
Total A Reporter à la case B2)
 
 
BILAN
 
Surplus ou déficit mensuel (B1)
Total des versements mensuels - (B2)
Bilan final de votre budget mensuel =
 
 
 
BILAN DE VOS ACTIFS LIQUIDES
Compte d'épargne
Autres (actions, RÉER, etc.)
Total
 
 
 
BILAN DE VOS ACTIFS MATÉRIELS(Valeur marchande)
Maison
Auto / moto / roulotte / bateau
Meubles (valeur marchande actuelle approximative)
Instruments de musique, outils, antiquités, bijoux, etc.
Autres
Total


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